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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2968

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 336469

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street S.W., Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 24834      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Attain A Herbicide

• Matière active
  • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER

ARLA No d'homologation 24833      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Attain B Herbicide

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/23/08 Caller is the friend of the exposed person. Patient was putting product into a sprayer four days ago, and spilled product onto torso and face and may have swallowed a small amount. Patient immediately removed clothing and washed in the field with soap and water, and showered later in the day. Patient developed a headache, congestion, and difficulty breathing two hours later and left work for home. The symptoms persisted, and the patient was evaluated by a doctor two days later. Doctor gave Demerol for the headache and discharged the patient after a few hours. 6/24/08 Caller is nurse practitioner evaluating the patient. Patient has visible irritation in the nose and complains of throat irritation. An x-ray shows lung congestion. Patient has a headache and right eye pain. Fluorescein stain of the eye shows small areas of uptake which seem to be healing. Nurse practitioner is planning to start nebulizer therapy, steroids, antibiotic eye drops, saline nasal spray, and refer to ophthalmologist. 6/30/08 CB attempted to original caller. A message was left requesting follow up information. 7/1/08 CB attempted to original caller. A message was left requesting follow up information. Original caller returned previous message. Caller has no additional information about the patient.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Given that exposure to face and eyes to these herbicide components, localized irritating effects are possible.