Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2701

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16277776

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUN-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1070

Nom du produit: Fusilade Dx

• Matière active
  • FLUAZIFOP-P-BUTYL
    • Garantie/concentration 24.5 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was sprayed on or about the evening of 6/10 along with 2 non-company products (Lorox, Rutamil).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Elevated pitch to voice

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Spasme musculaire
  • Specify - Back Spasms

• General
  • Symptôme - Transpiration

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Cannot work

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Slow reflexes

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Low O2 saturation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Perte de mémoire
  • Symptôme - Désorientation

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie
  • Specify - Tingling nerves

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Collapsus

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

1

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16277776: The reporter called on 6/13/08 to report she had been exposed to a product containing the active ingredient Fluazifop-p-butyl two days previously. According to the reporter, the product had been applied all night by a nearby vegetable farmer on 6/10 along with two non-company products (Lorox and Rutamil). She believed she had been exposed through overspray. By the next morning, she had developed an elevated pitch to her voice, shortness of breath, and tachycardia. She had then collapsed and was Medivacd to a hospital, where she had received breathing treatments, epinephrine injections, oxygen and an IV. She had been discharged on prednisone taper for 5 days and an Albuterol inhaler. At the time of the 6/13 call, the reporter complained she still felt disoriented, had a severe headache, and had short term memory loss. She could still smell residue of the products outside. Appointments with physicians including a neurologist were pending. The safety profile of the product was discussed and a recommendation was made to the reporter to continue to work with her physicians as needed. The reporter called on 6/14 to reveal she had developed back spasms which were worsening. A recommendation was made to seek medical attention. A follow-up call on 6/20 revealed the reporter was still experiencing symptoms. These included headaches, sweating profusely, hair loss, plus extreme weakness to the point of not being able to work. She stated she could not longer drive as her reflexes had become so slow. According to the reporter, her pain medication had stopped working and the nerve endings in her back tingled. She had an appointment with a neurologist scheduled for 6/23/08. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Back spasms are not expected symptoms of inhalation exposure to this product. The symptoms experienced by the caller are not as a result of exposure to this product.