Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2691
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16026521
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-APR-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
16-APR-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-46
Nom du produit: Ramik Green
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter stated the product was placed out on 4/9/08 and the dog had had access to those areas ever since.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.33
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
40
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Vocalisation
- Symptôme - Hypothermie
- Symptôme - Lethargie
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Specify - White gums
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser No witnessed exposure, presumed ingestion
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16026521: The reporter called on 4/16/08 to report his 4 month old female puppy may have been exposed to rodenticide containing the active ingredient Diphacinone. The product was placed out on 4/9/08 and the puppy had had access to the areas where the product was applied ever since. On 4/16/08 the puppy had become anorexic, depressed, lethargic, and was vocalizing. She was taken to a veterinarian, where an examination revealed her to be hypothermic (94 F) with white mucous membranes. Hospitalization and blood work was recommended, which the owner refused due to financial constraints. The reporter called hoping there was something he could do at home. He was advised that hospitalization and aggressive emergency treatment are critical, as there was nothing worthwhile he could do at home. The reporter then disconnected. Several attempts were made at follow-up; on 4/21/08 contact was established and the reporter revealed that the puppy had died at home on 4/17/08.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici