Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2459
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16037112
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-APR-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
18-APR-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26638
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Helix Xtra Seed Treatment
- Matière active
- DIFENOCONAZOLE
- FLUDIOXONIL
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- THIAMETHOXAM
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Blue Heeler
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16037112: The caller reported on 4/18/08 that his 4 lb male puppy (unknown age) had ingested about 1 teaspoon of a treated canola seed product approximately 1 hour previously. The canola seed had been treated with a mixture of the following active ingredients: Thiamethoxam, Difenoconazole, Metalaxyl-M, and Fludioxonil. The caller had already given the puppy 30 cc of hydrogen peroxide to induce emesis and he had already vomited 3 times. The safety profile of the product was discussed, as was the fact that induction of emesis would not have been necessary given the low level of toxicity of the product. The caller was instructed what symptoms to watch for but was told it would be unlikely for any to develop with such a small amount ingested. A follow-up call on 4/21/08 revealed the puppy had recovered and had been only a little lethargic for a few hours afterwards.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici