Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2343
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent BioSciences
Adresse: 870 Technology Way
Ville: Libertyville,
État: IL
Pays: USA
Code postal /Zip: 60048
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-MAY-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-MAY-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24977
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 73049-46
Nom du produit: Foray 48B
- Matière active
- BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
A resident in the spray zone claimed to experience a reaction to the Btk spray (trouble breathing) and went to the Hospital. At the time the residents husband indicated that she was in the hospital, we do not know if she was admitted or just went to emergency. Patient in particular experiences worsening of asthma during the time of the spraying. States the product is sprayed via helecoptor in (city), and that this patient notes worsened asthma SX each year during the time of spraying. Denies direct exposure to the product, but states it is sprayed right at the back of her property, estimates 50m away from house. Patient has a history of asthma, sensitivity to tree pollen.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Symptôme - Asthme
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
A resident in the spray zone claimed to experience a reaction to the Btk spray (trouble breathing) and went to the Hospital. At the time the residents husband indicated that she was in the hospital, we do not know if she was admitted or just went to emergency. Patient in particular experiences worsening of asthma during the time of the spraying. States the product is sprayed via helecoptor in (city), and that this patient notes worsened asthma SX each year during the time of spraying. Denies direct exposure to the product, but states it is sprayed right at the back of her property, estimates 50m away from house. Patient has a history of asthma, sensitivity to tree pollen.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.