Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-1409
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15768912
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection
Adresse: 410 Swing Road
Ville: Greensboro
État: North Carolina
Pays: USA
Code postal /Zip: 27419
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-FEB-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
28-JAN-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Ropax Bars
- Matière active
- BRODIFACOUM
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
.005
Unités: %
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was set out for rodent control by the animal's owner on 1/28/08 (approximate).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Yorkshire Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11.6
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Sang
- Symptôme - Coagulopathie
- Specify - Unspecified coagulopathy
- Peau
- Symptôme - Ecchymoses
- Specify - skin hemotoma
- General
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arrêt cardiaque
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-15768912: The reporter was notified on 2/1/08 that a 5 year old female dog had died that day after ingesting a long acting anti-coagulant rodenticide product that contains the active ingredient Brodifacoum. The product was set out for rodent control by the dog's owner approximately 1/28/08. On 1/31/08, the dog exhibited an unspecified coagulopathy and skin hematoma. By the time it was taken to a veterinarian on 2/1/08 the dog also had pale mucous membranes. The dog went into cardiac arrest and died before medical treatment could be instituted.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici