Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-1157
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070119125
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-NOV-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
09-NOV-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-497
Nom du produit: Zodiac Spot On Flea And Tick Control For Small Dogs 16-30 lbs
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 3 %
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 45 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On November 7, 2007 the owner applied the product to her dog as a form of treatment.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unspecified Domestic Canine
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
19
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Rigidité
- Specify - Jaw Clamping
- General
- Symptôme - Adipsie
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Specify - White mucous membranes
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The animal died on November 11, 2007. On November 12, 2007 the APSS staff member stated that the animal's symptoms would not be expected from exposure to this product. The APSS staff member recommended a necropsy be performed on the animal.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian doubted that this substance was related to causing the clinical situation. The owner noted that the indoor/outdoor dog was not vaccinated. Necropsy was declined.