Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-1024
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 269763
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.
Adresse: 3699 Kinsman Blvd
Ville: Madison
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53704
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-DEC-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
11-DEC-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: TOMCAT Vitamin D3 Mouse Poison
- Matière active
- CHOLECALCIFEROL
- Garantie/concentration .075 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Toy Poodle
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Diarrhée
- Sang
- Symptôme - Hypercalcémie
- Specify - Hypercalcemia
- Symptôme - Hyperphosphatémie
- Specify - Hyperphosphatemia
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
12/11/2007 7:57:02 PMThe caller's dog ingested entire tray of product on 12/11/07 and developed diarrhea 12 hours later. On 12/12/07 the dog was evaluated by a veterinarian and found to have elevated calcium and phosphorus levels (calcium at 15.9, phosphorus at 7.5). All other lab values were within normal limits. At that point the dog was admitted to the hospital. It was recommended that the dog be started on intravenous fluids, prednisone, furosemide and pamidronate. The veterinarian was advised to hospitalize the dog for multiple days. According the owner, the dog was released the following day because her lab values ¿¿¿looked good¿¿? and she had improved clinically. Approximately three days post discharge, the dog slowly started to decline and began refusing food and water. The owners were not able to afford further veterinary care and the dog died at home one week post ingestion.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.