Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-0569
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070110841
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-OCT-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NOVA SCOTIA
6. Date de la première observation de l'incident.
14-OCT-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 23075
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Premise Flea Spray Plus
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
ARLA No d'homologation 21744
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Flea and Tick Spray For Dogs and Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
ARLA No d'homologation 19210
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Breakaway Flea and Tick Collar For Cats
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On October 14, 2007 the owner applied the flea and tick spray to her animals as a method of treatment. On the same day, the owner treated her home with the premises product; the route of exposure to this product is unknown. On October 20, 2007 the owner applied the collar to both of her cats as a preventative measure.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Mediumhair
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Homme
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 20, 2007, the APSS staff member stated that the animals were displaying signs of a taste/smell reaction. The APSS staff advised the owner to remove the flea collars for a few days and then reapply them, give the animals a taste treat, and advised the owner to contact APSS if any additional questions arose.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
The premise spray was likely not related to the clinical situation. Signs were expected to be mild and self limiting.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Mediumhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 20, 2007, the APSS staff member stated that the animals were displaying signs of a taste/smell reaction. The APSS staff advised the owner to remove the flea collars for a few days and then reapply them, give the animals a taste treat, and advised the owner to contact APSS if any additional questions arose.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
The premise spray was likely not related to the clinical situation. Signs were expected to be mild and self limiting.