Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-7338
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.
Adresse: P.O. Box 21001
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3R 7W9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-MAY-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
30-APR-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26191
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: CIL ANT, ROACH AND CRAWLING INSECT KILLER 2
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Application of product was in a bedroom. Caller stated that it was too cold to open a window to air out the bedroom.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Controlling some sort of insect in the bedrrom
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The caller states that she could not go near the room, because every time she goes near her throat hurts. Call states that the room has been cleaned but she claims that her throat still hurts when she in the vicinity of the room.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Given the time of the year and the up and down weather patterns that we have experienced. We believe that this situation is only coincidental and that there is no correlation between the sore throat and the room. The caller claims that her throat hurts every time she goes near the room especially after she has cleaned the room. We believe that she was suffering from a sore throat as result of the weather changing constantly.