Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-7337
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.
Adresse: P.O. Box 21001
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3R 7W9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-AUG-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
29-JUL-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26632
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: WILSON READY-TO-USE SPIDERCIDE SPIDER KILLER
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Unknown
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Symptôme - Conjonctivite
- Symptôme - Oeil rouge
- Symptôme - Yeux enflés
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller sprayed the product the night before. He indicated to the operator that he sprayed it high into the air late at night. The next morning his eye was red, lacrimating with some swelling and irritation. Caller wanted to know whether or not he should go to see his doctor and if so he would go the next morning. The operator recommended the following steps to be taken: Transient ocular irritation is possible. Tissue injury is not expected if eye is promptly and adequately irrigated. Irrigate eye(s) for 15 - 20 minutes under a gentle stream of tepid water. Do not hold eyelid(s) open, but slowly blink. - Rest eye(s) after irrigating. - No eye drops or ointments. - Cool compress to closed eyes as needed. - If symptoms continue or worsen over the next 1 to 2 hours, then an eye exam will be indicated - Call us back if sxs persist after irrigation. A follow up call was schedule for a day later , where the exposed caller indicated that he went into see his family physician and was treated with drops: Voltaren. No further effects.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.