Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-6193
2. Renseignements concernant le titulaire.
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E. I. du Pont Canada Company
Adresse: P.O. Box 2300, Streetsville
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5M 2J4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-AUG-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-AUG-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 352616
Nom du produit: Cimarron Herbicide
- Matière active
- METSULFURON-METHYL
- Garantie/concentration 60 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: round-up
- Matière active
- GLYPHOSATE
- Garantie/concentration 360 g/L
7. b) Type de formulation.
Liquide
Pâte granulée (granulés dispersables dans l'eau)
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Other / Autre
Specify Type: cemetery
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was applied yearly, for a couple of hours. He also applies "round-up" a couple of times a year. Following product use, (name) was asymptomatic. He had sprayed a couple of hours with product. He felt mist on his back, face and arms; he felt sticky from surfactant. Got clothes off and bathed thoroughly.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Contraction musculaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
acThe following are allegations communicated to DuPont: (name) states that he was diagnosed with myopathy - muscular fasciculation syndrome this year. He was using Dupont herbicide product yesterday and began wondering if maybe this chronic condition could be related to his application of herbicide at a cemetery once yearly, applies product for a couple of hours. He states that he also applies "Round Up" product a couple of times a year, no more on this. Following product use on July 21, 2007, (name) was asymptomatic. He had sprayed a couple of hours with product yesterday. He felt mist on his back, face and arms; he felt sticky from surfactant. Got clothes off and bathed thoroughly.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Male- diagnosed with myopathy - muscular fasciculation syndrome. Currently asymptomatic patient with questions about cause of his medical condition, could herbicide be related? Because of the length of the claim, we believe this falls under a human-major/moderate, but we are not certain since this is strictly allegations.