Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6007

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070060690

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUN-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724496

Nom du produit: Extinguish Plus

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .25 %
  • HYDRAMETHYLNON
    • Garantie/concentration .365 %

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7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

14

Autres unités: Tablespoons

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On June 14, 2007 at 9:10 am CDT, the owner applied the said product per label around the perimeter of the owner's house in attempts to rid the lawn of fire ants. The owners 1.5 year old, 70 pound, male, Labrador Retriever had access to the lawn and could have grazed on or ingested up to 14 tablespoons of the agent.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On June 14, 2007 at 7:00 pm, CDT, 7 hours after the owner applied the said product around the perimeter of the house, the owner noted that the animal was experiencing vomiting and diarrhea. On June 15, 2007 at 7:00 am, CDT, 22 hours after the owner applied the said product around the perimeter of the house, the owner noted that the animal was exhibiting lethargy, weakness, ataxia and seizures. On June 15, 2007 at 8:05 am, CDT, 23 hours after the owner applied the said product, the owner noted that the animal had died. The APSS staff member stated that, because of the products wide margin of safety, she would not expect these signs from this minimal exposure and also noted that the signs the dogs were displaying had a doubtful likelihood of being correlated with the exposure. The APSS staff member recommended the owner have a necropsy performed but the owner was unsure if that was something she wanted to pursue.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The owner took the dog to the vet for bloodwork that revealed renal failure. APSS stated product had doubtful likelihood of causing the clinical situation.