Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-5802
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007-3
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Interprovincial Cooperative Limited (IPCO)
Adresse: 945 Marion Street
Ville: Winnipeg
État: MB
Pays: Canada
Code postal /Zip: R2J OK7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Défaillance de l'emballage
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27988
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Factor 540 Liquid Herbicide
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage
1. Type d'emballage défaillant?
Other / Autre
préciser 450 L plastic tote
2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?
L'entreposage
3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :
une exposition potentielle
4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.
Slow leak (less than one litre) from a 450 L plastic tote. Likely caused by rough handling (dropped or banged hard).
À l'usage du titulaire seulement
5. Donner des renseignements additionnels ici.