Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-4735
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15061695
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC
Adresse: 45620 S. E. North Bend Way - P.O. Box 1820
Ville: North Bend
État: Washington
Pays: USA
Code postal /Zip: 98045
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-JUL-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 8119-11
Nom du produit: Eliminator Snail & Slug Bait II - EPA: 8119-11-59144
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Rat Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
35
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Specify - passed liquid from rectum
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - breathing funny
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Unknown Exposure
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Caller stated that during the past month she applied "Eliminator Snail & Slug Bait II" on her backyard, and since yesterday her 12 y.o., 35 lbs dog called Blake developed nausea, some tremors (apparently mild), and passed a small amount of liquid from rectum once, he also was "breathing a little funny". She just took him to a veterinarian who gave IV fluids and 3 shots to control his nausea. Asking if these symptoms could be related to the Snail & Slug Bait? Assesment: Most probably either he ate a small amount, or he ate something else, vs. other medical problems. Continue recommendations provided by veterinarian, keep him posted about any symptoms or changes. If symptoms persist or increase take him back to veterinarian. Explained about the severe toxicity of Metaldehyde and signs of toxicity that occur few hours after ingestion: Depression, salivation, vomiting, diarrhea, hyperthermia, hyperpnea, tachycardia, incoordination, ataxia, stiff gait, muscle tremors. Seizures and opisthtonus in severe cases. Seizures can be continuous. 07/02/07 Folow-up: The dog died at home yesterday. No cause was found for the sxs. She and the DVM think it was "old age" as no ingestion of the product was witnessed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici