Health Canada
Symbol of the Government of Canada
Consumer Product Safety

Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2016-2565

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Domestic Animal

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

20-MAR-16

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

PMRA Registration No. 27583      PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: ADVANTAGE II MEDIUM DOG

  • Active Ingredient(s)
    • IMIDACLOPRID
    • PYRIPROXYFEN

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

Préciser le type: sur le cou du chien

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Avec un ongant tube appliquer derriere le cou du chien avec dose recommander du vet.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform III: Domestic Animal Incident Report

1. Source of Report

Animal's Owner

2. Type of animal affected

Dog / Chien

3. Breed

Fox Terrier

4. Number of animals affected

1

5. Sex

Unknown

6. Age (provide a range if necessary )

Unknown

7. Weight (provide a range if necessary )

Unknown

8. Route(s) of exposure

Skin

9. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

10. Time between exposure and onset of symptoms

Unknown / Inconnu

11. List all symptoms

System

  • Nervous and Muscular Systems
    • Symptom - Trembling
    • Specify - les pattes arrieres tremblement
  • Skin
    • Symptom - Rash
  • Nervous and Muscular Systems
    • Symptom - Seizure
    • Symptom - Stiffness
  • Respiratory System
    • Symptom - Difficulty Breathing
    • Specify - essouflement
  • Nervous and Muscular Systems
    • Symptom - Other
    • Specify - incapable de bouger

12. How long did the symptoms last?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Was medical treatment provided? Provide details in question 17.

Yes

14. a) Was the animal hospitalized?

Unknown

14. b) How long was the animal hospitalized?

15. Outcome of the incident

Euthanised / Euthanasie

16. How was the animal exposed?

Treatment / Traitement

17. Provide any additional details about the incident

(eg. description of the frequency and severity of the symptoms

Nous avons constater apres un jour deux des tremblements et eruption cutane ont ete observer et en suite des raideur musculaire 3 dans la meme journee genre crise epileptique les jours toujours des tremblements mais moins de crise plus espace le 31 mars nous avons contacte un veterinaire par telephone selon les symptomes elle mentionne que ca ressemble a des crise epileptique doit voir le chien pour verifier et prendre des prises de sang nous avion dit au vet que nous avions donne le produit elle contacte la compagnie et me rappelle en disant aucun rapport avec le produit. Nous avons vu la veterinaire 5 avril car le chien allais vraiment pas bien incapable de bouger le pattes arrieres tremblement et essouflement diag provisoire epileptiqueidiopatique ou lesion intra cranienne recommandation hospitalisation 24h ou retourne a la maison avec medication au 6h et hemato-biochimi recommander ne peut me dire si va fonctinne nous avons decider d'arreter ses souffrances et avons proceder a leuthanisie en arrivant a la maison avons vu sur internet www.protegez-vous.ca/les-nouvelles/2010-03/antipuces.html que selon sante canada que les produits anti parasite pour chien pourrait cause tout les symptomes que mon chien avait sauf vomissement f'ai appeller bayer semble avoir en manque de comprehension avec vet ensuite ils ont pris charge du chien pour faire une necropsie aucun cause precise pourrait etre des crises epileptique style idiopatique ou le produit car contient insecticides imidaclopride avec les rougeur et les symptomes qu'est qui a causer tout ca?


To be determined by Registrant

18. Severity classification (if there is more than 1 possible classification

Not Applicable

19. Provide supplemental information here