Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2015-0258

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Domestic Animal

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: QUEBEC

6. Date incident was first observed.

01-JAN-15

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

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PMRA Registration No.       PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: SAFER'S END-ALL II MITICIDE INSECTICIDE ACARICIDE READY-TO-USE

• Active Ingredient(s)
  • POTASSIUM SALTS OF FATTY ACIDS
  • PYRETHRINS

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7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Préciser le type: le salon de la residence

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Nom du produit END ALL II de la cie SAFER'S, les matiere actives ne sont pas nomme sur l'etiquette simplement que peut contenir des distillat de petro....#31-6025CAN. Applique tel qu'indique sur l'etiquette du produit. Vaporise sur et sous les feuilles de la plante pour asperger les insectes. La plante etait dans le salon dans la residence. Le produit est presente en bouteille de vaporisation contenant un produit pret a etre utiliser. Le produit a ete applique sur un petit arbre et des serviettes ont ete place au sol le temps de l'application mais retire par la suite alors le chat n'a consomme que quelque goutes qui sont tombe des feuilles ,quantite inconnue. Consomme probablement juste une fois puisque le chat ne descendais plus au salon apres le premier jour d'utilisation.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform III: Domestic Animal Incident Report

1. Source of Report

Animal's Owner

2. Type of animal affected

Cat / Chat

3. Breed

4. Number of animals affected

1

5. Sex

Unknown

6. Age (provide a range if necessary )

Unknown

7. Weight (provide a range if necessary )

Unknown

8. Route(s) of exposure

Oral

9. What was the length of exposure?

Unknown / Inconnu

10. Time between exposure and onset of symptoms

Unknown / Inconnu

11. List all symptoms

System

• Gastrointestinal System
  • Symptom - Vomiting
  • Symptom - Anorexia

• General
  • Symptom - Adipsia
  • Symptom - Lethargy

• Renal System
  • Symptom - Renal failure
  • Specify - malfunction of the kidneys

• Liver
  • Symptom - Other
  • Specify - cellulles epathiques ("hepatiques")

12. How long did the symptoms last?

Unknown / Inconnu

13. Was medical treatment provided? Provide details in question 17.

Yes

14. a) Was the animal hospitalized?

Yes

14. b) How long was the animal hospitalized?

5

Day(s) / Jour(s)

15. Outcome of the incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. How was the animal exposed?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Provide any additional details about the incident

(eg. description of the frequency and severity of the symptoms

Le chat a eu des vomissements pendant 3 jours a plusieurs reprises, ne boit plus et ne mange plus, devient dans un etat lethargique. Fut hospitalise au veterianaire pour une duree de 5 jours sur solute, prise de sang demontre une malfonction des reins qui sont atteints et cellulles epathiques dans le sang qui demontre que le systeme combat un produit qui attaque le systeme. Les medicaments qui ont ete administres suite a l'hospitalisation sont clavesptin 50 mg et cyproheptadine. A la lecture de l'etiquette du produit il n'y a eu aucun avis de danger pour les animaux. Indication de danger pour les enfants ou les poissons. Mentionne poas la matiere active du produit et la cie est avise mais semble prendre la nouvelle a la legere.

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To be determined by Registrant

18. Severity classification (if there is more than 1 possible classification

Not Applicable

19. Provide supplemental information here