Incident Report

Subform I: General Information

1. Report Type.

New incident report

Incident Report Number: 2009-3105

2. Registrant Information.

Registrant Reference Number: x

Registrant Name (Full Legal Name no abbreviations): x

Address: x

City: x

Prov / State: x

Country: x

Postal Code: X

3. Select the appropriate subform(s) for the incident.

Human

4. Date registrant was first informed of the incident.

5. Location of incident.

Country: CANADA

Prov / State: ONTARIO

6. Date incident was first observed.

14-JUL-09

Product Description

7. a) Provide the active ingredient and, if available, the registration number and product name (include all tank mixes). If the product is not registered provide a submission number.

Active(s)

---

PMRA Registration No. 14326      PMRA Submission No.       EPA Registration No.

Product Name: Watkins Insect Repellent Lotion

• Active Ingredient(s)
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
    • Guarantee/concentration 28.5 %

---

7. b) Type of formulation.

Application Information

8. Product was applied?

Yes

9. Application Rate.

Unknown

10. Site pesticide was applied to (select all that apply).

Site: Personal use / Usage personnel

Préciser le type: jambes, bras et autours du cou

11. Provide any additional information regarding application (how it was applied, amount applied, the size of the area treated etc).

Appliqué une petite quantité de produit en crème sur les jambes, bras et autours du cou donc sur les parties exposées seulement aux moustiques. J'ai utilisé ce produit de 4 à 5 jours durant la période indiqué. Par application avec la main directement sur la peau aux endroits déjà indiqués plus haut. A chaque usage et comme je travaillait dans un jardin à l'extérieur j'ai été exposé au produit pendant plusieurs heures à chaque jours. Je n'avais pas de réactions immédiates car ce n'est qu'avec un test de sang INR que nous pouvons voir l'impact.

To be determined by Registrant

12. In your opinion, was the product used according to the label instructions?

Unknown

Subform II: Human Incident Report (A separate form for each person affected)

1. Source of Report.

Data Subject

2. Demographic information of data subject

Sex: Female

Age: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. List all symptoms, using the selections below.

System

• Blood
  • Symptom - Abnormal coagulation
  • Specify - test de sang anormalement haute

4. How long did the symptoms last?

Unknown / Inconnu

5. Was medical treatment provided? Provide details in question 13.

Yes

6. a) Was the person hospitalized?

Unknown

6. b) For how long?

7. Exposure scenario

Non-occupational

8. How did exposure occur? (Select all that apply)

Application

9. If the exposure occured during application or re-entry, what protective clothing was worn? (select all that apply)

None

10. Route(s) of exposure.

Skin

11. What was the length of exposure?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12. Time between exposure and onset of symptoms.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Provide any additional details about the incident (eg. description of the frequency and severity of the symptoms, type of medical treatment, results from medical tests, outcome of the incident, amount of pesticide exposed to, etc.)

Je prends du coumadin et ce produit à affecté de la façon dont mon sang coagule. Mes résultats de test INR doivent être entre 2.5 et 3.5. Le 8 Juillet le résultat du text INR fut de 3.4. Je fus en voyage en (province) du 13 au 20 Juillet. Le 24 Juillet le résultat du text INR fut de 4.3. Entre ces dates j'ai pris la même dose du coumadin qui est la même dupuis déjà un certain temps donnant des résultats stables. La fréquence des tests et dosage à prendre est administré par les médecins de mon unité médical ou je prends à la lettre leurs instructions. Entre les dates des 2 tests en question et même en voyage je n'ai pas changé mes habitudes alimentaires ce qui pourrait influencer le résultat. Depuis le résultat du 24 Juillet les tests de INR se sont multipliés et des adjustements de la dose également afin de me ramener et d'une façon régulière entre la zone idéale 2.5 et 3.5 avec des tests le 30 Juillet, le 3 Août et un à venir et prévu pour le 12. J'ai déclaré cet incident au fabricant et j'ai reçu un courriel en réponse du mien: "Since we are not doctor's here, I would recommend taking this product to your local health physician for more information on DEET and other possible ingredients that may affect this". Petite note: je crois qu'une seule application fait peu de différence mais que plusieurs applications de suite la font.

To be determined by Registrant

14. Severity classification.

15. Provide supplemental information here.